各州（市）人民政府，省直各委、辦、廳、局：

《云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

云南省人民政府辦公廳

2024年9月1日

（此件公開發(fā)布）

云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診

共濟(jì)保障實(shí)施辦法

第一章　總　則

第一條　為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員普通門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條　堅(jiān)持保障基本，確保保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì)，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高醫(yī)保基金使用效率。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)。堅(jiān)持立足基層，發(fā)揮門診共濟(jì)保障機(jī)制作用，推動(dòng)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

第三條　本辦法適用于本省職工醫(yī)保全體參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員。

第四條　省級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全省職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

各州（市）、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的組織實(shí)施。

各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診共濟(jì)保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

第二章　門診共濟(jì)保障

第五條　職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就診、符合條件的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱政策范圍內(nèi)費(fèi)用），納入普通門診保障。

第六條　在一個(gè)自然年度內(nèi)（下同），參保人員每次普通門診就診結(jié)算，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）20元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元。

第七條　在職職工普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。退休人員的支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)。

第八條　普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額全省統(tǒng)一為6000元。超過普通門診年度最高支付限額的普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照職工醫(yī)保住院待遇保障，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

第三章　個(gè)人賬戶

第九條　在職職工個(gè)人賬戶每月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為實(shí)施改革當(dāng)年本省基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，具體劃入額度為：70周歲以下退休人員每月劃入106元，70周歲及以上退休人員每月劃入142元。

第十條　個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。還可以用于支付：

（一）參保人員本人及其近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（二）參保人員近親屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

第四章　管理服務(wù)

第十一條　根據(jù)臨床診療需求增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見病、多發(fā)病的醫(yī)保目錄藥品、基本藥物和集中帶量采購(gòu)藥品備藥品種和數(shù)量，做好供應(yīng)保障。

第十二條　支持定點(diǎn)零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，在確保醫(yī)療安全的前提下，參保人員可憑本省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)）通過醫(yī)保電子處方中心流轉(zhuǎn)的外配處方，在納入門診統(tǒng)籌管理的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買，發(fā)生的費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付，執(zhí)行與開具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。

第十三條　納入門診統(tǒng)籌管理的定點(diǎn)零售藥店按照公平合理、誠(chéng)實(shí)信用、質(zhì)價(jià)相符的原則自主制定藥品銷售價(jià)格，配合推進(jìn)藥品價(jià)格公開，不得實(shí)行不公平高價(jià)、歧視性高價(jià)。倡導(dǎo)參考省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)價(jià)格銷售醫(yī)保藥品。

納入門診統(tǒng)籌管理的定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保目錄內(nèi)藥品執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。已形成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)議期內(nèi)談判藥品、集中帶量采購(gòu)藥品等，按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；其他醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，按照不高于省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)藥品掛網(wǎng)價(jià)格的實(shí)際銷售價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際銷售價(jià)格高于平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)格的部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

第十四條　完善分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好日常慢性病管理和常見病診治。鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開設(shè)全科醫(yī)學(xué)門診或慢病門診，對(duì)病情穩(wěn)定并需長(zhǎng)期服用藥物的患者，可按照規(guī)定開具長(zhǎng)處方。

第十五條　完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款約束作用，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)，引導(dǎo)定點(diǎn)零售藥店規(guī)范藥品管理。

第十六條　完善門診異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)機(jī)制，進(jìn)一步擴(kuò)大門診省內(nèi)及跨省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍，方便參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

第十七條　嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用納入年度總額預(yù)算管理。加強(qiáng)基金審核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。

第十八條　強(qiáng)化對(duì)門診醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，規(guī)范門診醫(yī)藥服務(wù)，嚴(yán)厲打擊利用門診待遇騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為，涉嫌犯罪的移交司法部門予以處理。

第五章　組織實(shí)施

第十九條　職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制涉及廣大參保人員切身利益，各州（市）人民政府要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)。

第二十條　各統(tǒng)籌地區(qū)要按照本辦法，科學(xué)決策，統(tǒng)籌安排，結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，做好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡，積極穩(wěn)妥實(shí)施改革。

第六章　附　則

第二十一條　省級(jí)醫(yī)療保障、財(cái)政、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門可根據(jù)國(guó)家部署、醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況對(duì)門診共濟(jì)保障相關(guān)政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

第二十二條　本辦法由省級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十三條　本辦法自2024年11月1日起施行。2021年12月22日云南省人民政府辦公廳印發(fā)的《云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）》（云政辦規(guī)〔2021〕1號(hào)）同時(shí)廢止。